2024年8月27日9時(shí)33分許,，在克拉瑪依區(qū)準(zhǔn)噶爾路甲1號(hào)（新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司權(quán)屬場(chǎng)地院內(nèi)）,，發(fā)生一起物體打擊事故,，造成克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人蔣某1人死亡,，直接經(jīng)濟(jì)損失約0.34萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)克拉瑪依區(qū)人民政府批準(zhǔn),，于2024年8月29日成立由區(qū)應(yīng)急管理局為牽頭，區(qū)政府辦公室,、區(qū)應(yīng)急管理局,、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委,、區(qū)公安分局、區(qū)人民檢察院,、區(qū)人社局,、區(qū)總工會(huì)、區(qū)司法局,、區(qū)信訪局,、安全生產(chǎn)專家等單位相關(guān)人員為成員的“克拉瑪依區(qū)瑞基公司院內(nèi)“8·27”亡人事故調(diào)查組” （以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn),、查閱資料、調(diào)查取證,、綜合分析,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,、人員傷亡情況,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施建議,。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克拉瑪依區(qū)瑞基公司院內(nèi)“8·27”亡人事故,，是一起因涉事人員違規(guī)駕駛挖掘機(jī)操作鷹嘴液壓剪對(duì)充裝氮?dú)獾膸簭U舊蓄能器進(jìn)行剪切作業(yè),，導(dǎo)致被蓄能器瞬間爆裂解體，解體部分高速穿透挖掘機(jī)駕駛室前擋玻璃并擊中駕駛?cè)藛T頭部,，造成1人死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1．克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司（事故發(fā)生單位）,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXX,，注冊(cè)地址：新疆克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)融裕鋼材物資園1號(hào)攤位；法定代表人：蔣某,；注冊(cè)日期：2019年5月8日,；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)性廢舊金屬回收；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）,；新能源汽車廢舊動(dòng)力蓄電池回收及梯次利用（不含危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)）,；再生能源銷售；機(jī)械設(shè)備銷售等,。該公司工作人員僅為蔣某1人,。

2．新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司（事故發(fā)生場(chǎng)地權(quán)屬單位）,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXX，注冊(cè)地址：新疆克拉瑪依市迎賓大道75-15-1號(hào),；法定代表人：劉某,，注冊(cè)日期：2015年10月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸,；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng),；油田技術(shù)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備加工與維修,；汽車與房屋租賃,；熱產(chǎn)品銷售。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司,，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系,，未開(kāi)展安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)和知識(shí)的學(xué)習(xí)，未設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu),，安全管理制度不完善,，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取事故防范措施，企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)基本缺失,。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年8月27日上午,，在克拉瑪依區(qū)準(zhǔn)噶爾路甲1號(hào)新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司權(quán)屬的場(chǎng)地院內(nèi)，克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人蔣某準(zhǔn)備進(jìn)行廢舊物品拆解作業(yè),，9時(shí)31分,，蔣某將一充裝氮?dú)獾膹U舊蓄能器放置在一輛挖掘機(jī)(機(jī)頭為鷹嘴液壓剪)側(cè)面，9時(shí)33分蔣某進(jìn)入挖掘機(jī)駕駛室內(nèi)操作鷹嘴液壓剪對(duì)廢舊蓄能器進(jìn)行剪切作業(yè),，剪切過(guò)程中發(fā)生廢舊蓄能器瞬間爆裂解體,，解體部分高速穿透駕駛室前擋玻璃并擊中蔣某頭部導(dǎo)致蔣某當(dāng)場(chǎng)失去意識(shí)。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)為新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司所屬的場(chǎng)地院內(nèi),，場(chǎng)地面積約為14000平米,，地面平整空曠，視野良好,，天氣情況為陰轉(zhuǎn)晴,，最高氣溫28度、最低氣溫20度,，東南風(fēng)1級(jí),，空氣質(zhì)量?jī)?yōu)。在院內(nèi)南側(cè)堆放油管的北側(cè)有一輛履帶式挖掘機(jī),，機(jī)頭為鷹嘴液壓剪,，挖掘機(jī)駕駛室前擋玻璃受外力撞擊，形成一個(gè)圓洞形破損,。駕駛室內(nèi)留有一個(gè)藍(lán)色的半截鋼瓶,，鋼瓶上有受剪切力形成的斷口,。挖掘機(jī)駕駛室內(nèi)有大量血跡。在挖掘機(jī)北側(cè)約20米的地面有一個(gè)藍(lán)色半截鋼瓶(品牌為柯瑪NXQ-L蓄能器,，鋼瓶口有一圈文字：只能用氮?dú)鉀_裝,，使用氧氣或空氣可能導(dǎo)致爆炸)，經(jīng)與駕駛室內(nèi)鋼瓶進(jìn)行拼接并對(duì)剪切痕跡進(jìn)行比對(duì),，兩截鋼瓶為同一個(gè)鋼瓶受剪切力解體分離成的兩部分,。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

事故發(fā)生時(shí)間為2024年8月27日上午9時(shí)33分許,。

9時(shí)35分,，蔣某的朋友王某發(fā)現(xiàn)事故并撥打120。

9時(shí)50分,，中心醫(yī)院“120”急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),，救護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)蔣某進(jìn)行緊急救治并送至中心醫(yī)院搶救。

10時(shí)45分,，中心醫(yī)院確定蔣某經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡,。

事故發(fā)生后，區(qū)人民政府第一時(shí)間向上級(jí)政府報(bào)告并組織應(yīng)急,、公安等相關(guān)部門和勝利路街道辦事處前往事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置,、調(diào)查處理和善后等相關(guān)工作，處置過(guò)程符合相關(guān)程序規(guī)定和要求,。

三,、事故原因分析

（一）直接原因分析

克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人蔣某安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在不明被剪切物體介質(zhì)和性質(zhì)的前提下,，盲目進(jìn)行剪切作業(yè)導(dǎo)致被切割的充裝氮?dú)鈳盒钅芷鞅呀怏w,，解體部分高速穿透駕駛室前擋玻璃擊中駕駛?cè)祟^部，是造成這起物體打擊亡人事故的直接原因,。

（二）其他可能因素排除

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)分析,，排除了個(gè)人健康因素,、人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害等因素導(dǎo)致事故發(fā)生的可能性,。

（三）間接原因分析

1.主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng),。克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人蔣某既是負(fù)責(zé)人也是作業(yè)人員,，未取得“大型工程機(jī)械設(shè)備”行駛證,，違規(guī)操作大型工程機(jī)械設(shè)備，進(jìn)行廢舊品剪切作業(yè)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,，未及時(shí)消除事故隱患,。

2.場(chǎng)地管理不規(guī)范,。蔣某僅取得新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理劉某的口頭同意，利用場(chǎng)地堆放廢舊鋼管,，但是入場(chǎng)后卻開(kāi)展廢舊金屬剪切作業(yè),，并且未告知場(chǎng)地權(quán)屬單位新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司，未簽訂書面租賃協(xié)議和安全管理協(xié)議,。新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司未針對(duì)場(chǎng)地制定相應(yīng)管理制度,，也未組織人員對(duì)場(chǎng)地開(kāi)展安全檢查，增加了事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。

四,、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任的單位

克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的前提下違規(guī)開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條,、第二十五條、第二十八條,、第三十條,、第四十一條、第四十四條,、第九十七條的規(guī)定,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。該公司僅有蔣某1名工作人員,，鑒于主要負(fù)責(zé)人蔣某在事故中死亡,，建議免于追究責(zé)任。

（二）建議不予追究責(zé)任的人員

蔣某,，克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人,。作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人，對(duì)安全生產(chǎn)工作職責(zé)落實(shí)不到位,，對(duì)作業(yè)環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不清,，未取得“大型工程機(jī)械設(shè)備”行駛證，違規(guī)操作實(shí)施剪切作業(yè),。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條,、第二十五條、第二十七條第一款,、第三十條,、第九十四條、第九十五條規(guī)定,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任,。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位

新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司,，公司內(nèi)部安全管理不到位,，對(duì)公司副總經(jīng)理劉某將公司權(quán)屬場(chǎng)地隨意出借給不具備安全生產(chǎn)條件的克拉瑪依市志環(huán)利邦商貿(mào)有限公司使用的情況不知情、不掌握,。對(duì)公司權(quán)屬場(chǎng)地未落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,，未采取相應(yīng)的管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任,。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位,、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),，或者未對(duì)承包單位,、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的,，責(zé)令限期改正,，處五萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬(wàn)元以下的罰款,；逾期未改正的,，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓”，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

（四）其他處理建議

劉某,，新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，隨意將公司權(quán)屬場(chǎng)地出借給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位和個(gè)人,，并且未向新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司匯報(bào),，未及時(shí)排查消除隱患。建議由新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司按照公司管理規(guī)定,，對(duì)劉某進(jìn)行內(nèi)部處理,，并將處理結(jié)果報(bào)告至事故調(diào)查組。

五,、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn),，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,，針對(duì)該起事故提出以下防范和整改措施：

（一）新疆瑞基投資集團(tuán)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),，深入學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，公司主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)責(zé)人以及安全生產(chǎn)管理人員要切實(shí)履行法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù),，緊抓安全生產(chǎn)工作，掌握安全生產(chǎn)形勢(shì),，保障安全生產(chǎn)投入,。要加強(qiáng)對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,，并以此次事故為案例對(duì)全體員工開(kāi)展警示教育,，切實(shí)提升全員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí),；要加強(qiáng)對(duì)公司權(quán)屬場(chǎng)地的管理，定期組織安全檢查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改,，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)承包、承租單位和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,，落實(shí)對(duì)外來(lái)施工單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理的相關(guān)制度,，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕因漏管失管導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故,。

（二）區(qū)商務(wù)局要聚焦再生資源回收拆解行業(yè)基礎(chǔ)性,、源頭性和瓶頸性問(wèn)題，深入排查整治安全隱患問(wèn)題,，全面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和安全管控,。要進(jìn)一步加大對(duì)再生資源回收企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),，完善安全生產(chǎn)管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度、規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)存在重大安全隱患或不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè),，要責(zé)令其停業(yè)整頓；經(jīng)停業(yè)整頓后仍不具備安全生產(chǎn)條件的,，依法提請(qǐng)吊銷其相關(guān)證照,。

（三）勝利路街道辦事處要進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全面分析本轄區(qū)安全生產(chǎn)狀況和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),，加大督查檢查力度,，采取更加嚴(yán)厲的措施督促“偏遠(yuǎn)散小”企業(yè)全過(guò)程、全方位落實(shí)安全生產(chǎn)法定責(zé)任,。特別是要聚焦本次事故暴露出來(lái)的問(wèn)題,，舉一反三，以案為鑒,，切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作,。

（四）克拉瑪依區(qū)將進(jìn)一步加強(qiáng)蓄能器回收的安全監(jiān)管，督促各相關(guān)單位積極學(xué)習(xí)事故警示案例,，積極排查本單位是否存在廢舊未泄壓蓄能器,，及時(shí)妥善處理，并加強(qiáng)蓄能器切割作業(yè)前的安全監(jiān)管,，嚴(yán)禁對(duì)帶壓蓄能器進(jìn)行剪切作業(yè),。