根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)克拉瑪依區(qū)人民政府批準(zhǔn)，于2024年11月1日成立由區(qū)應(yīng)急管理局為牽頭,，區(qū)政府辦公室,、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)公安分局,、區(qū)人民檢察院,、區(qū)商務(wù)局,、區(qū)人社局、區(qū)住建局等單位相關(guān)人員為成員的克拉瑪依區(qū)雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧空調(diào)維修施工項(xiàng)目“11·1”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）,。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”的原則,，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料,、調(diào)查取證,、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò),、原因,、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理意見(jiàn)和事故防范整改措施建議,。

事故調(diào)查組認(rèn)定，克拉瑪依區(qū)雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧空調(diào)維修施工項(xiàng)目“11·1”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

一,、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

建設(shè)單位：克拉瑪依市漠上花開(kāi)酒店管理有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXX,，住所：新疆克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)油建南路1號(hào)運(yùn)動(dòng)員公寓,；法定代表人：王某；經(jīng)營(yíng)范圍：住宿服務(wù),；物業(yè)管理,；餐飲管理；餐飲服務(wù),；企業(yè)管理,；旅游業(yè)務(wù)；會(huì)議及展覽服務(wù),；信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)）,；旅行社服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)旅游招徠、咨詢(xún)服務(wù),；組織文化藝術(shù)交流活動(dòng),；土地使用權(quán)租賃；住房租賃,；非居住房地產(chǎn)租賃,；汽車(chē)租賃；食品經(jīng)營(yíng)；日用百貨銷(xiāo)售,；游藝及娛樂(lè)用品銷(xiāo)售,；辦公服務(wù)；煙草制品零售,；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

施工單位：克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXXXXXXXXXX,，住所：新疆克拉瑪依市緯一路8號(hào)；法定代表人：李某,；成立日期：2012年3月19日,；經(jīng)營(yíng)范圍：造林苗木、綠化苗木,、經(jīng)濟(jì)林苗木,、花卉生產(chǎn)、批發(fā),、零售,；苗木、花卉檢疫,；工程施工,、市政設(shè)施養(yǎng)護(hù)工程；建材,、五金交電銷(xiāo)售,；機(jī)械設(shè)備安裝、租賃及銷(xiāo)售,；混凝土預(yù)制品生產(chǎn)與銷(xiāo)售,；工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；綠化管理,；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）項(xiàng)目基本情況

1.項(xiàng)目基本情況：名稱(chēng)為雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧空調(diào)維修項(xiàng)目,，位于克拉瑪依區(qū)油建南路1號(hào)雪蓮賓館,，本項(xiàng)目為雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧兩臺(tái)空調(diào)維修及吊頂恢復(fù)，工程概況主要是室內(nèi)供熱新建高大空間供熱機(jī)組2套,，高大空間供熱機(jī)組供熱熱源從人防供熱系統(tǒng)管線接入，合同簽約價(jià)格為含稅價(jià)18.25萬(wàn)元,，工期總?cè)諝v天數(shù)60天,。

2.項(xiàng)目承包合同：建設(shè)單位克拉瑪依市漠上花開(kāi)酒店管理有限責(zé)任公司與施工單位克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司于2024年10月15日簽訂了《維修工程施工合同》，合同主要內(nèi)容為：雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧兩臺(tái)空調(diào)維修及吊頂恢復(fù)。合同簽約價(jià)格為含稅價(jià)18.25萬(wàn)元,，工期總?cè)諝v天數(shù)60天,。

3.項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理協(xié)議：建設(shè)單位克拉瑪依市漠上花開(kāi)酒店管理有限責(zé)任公司與施工單位克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司于2024年10月15日簽訂了《施工安全協(xié)議》，協(xié)議約定了雙方的安全生產(chǎn)職責(zé),，明確了雙方的安全管理責(zé)任,。協(xié)議中第一條第二、三款,，第四條明確規(guī)定,，建設(shè)方向施工方就環(huán)境、各類(lèi)系統(tǒng),、電氣消防以及消防設(shè)施進(jìn)行交底,，積極協(xié)助解決施工方提出的安全問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及安全協(xié)議的約定對(duì)施工方進(jìn)行安全監(jiān)督和檢查,。協(xié)議中第二條第三,、七款，第三條第二,、八,、九款明確規(guī)定，施工方加強(qiáng)日常安全管理、對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育,，高處作業(yè)等特種作業(yè)人員必須持證上崗,，高處作業(yè)人員必須佩戴安全帽、安全帶以及防滑鞋等,。

4.項(xiàng)目安裝施工方案：施工單位克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司2024年10月15日制定了F座高大空間安裝施工方案，工程概況主要是室內(nèi)供熱新建高大空間供熱機(jī)組2套,，高大空間供熱機(jī)組供熱熱源從人防供熱系統(tǒng)管線接入,。方案中明確了施工工序，主要為吊頂拆除→設(shè)備機(jī)組固定錨板→機(jī)組安裝→吊頂恢復(fù)→設(shè)備調(diào)試,。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司,，針對(duì)項(xiàng)目制定相關(guān)施工方案，方案里明確了施工工序,、人員組成,、職責(zé)劃分以及HSE管理措施，要求項(xiàng)目部嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)程制度和操作規(guī)程,，強(qiáng)調(diào)特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)持證上崗以及正確佩戴使用勞動(dòng)防護(hù)用品等,。下屬項(xiàng)目部施工生產(chǎn)過(guò)程中，未嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度,，未按照施工方案工序進(jìn)行施工,，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違章指揮作業(yè)人員在未取得高處作業(yè)操作證的情況下高處作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入吊頂上方進(jìn)行高處作業(yè)和人員未按規(guī)定佩戴使用個(gè)人防護(hù)裝備的行為,。

二,、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年11月1日16時(shí)15分許，克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司對(duì)雪蓮賓館貴賓樓F座大堂吧空調(diào)維修以及吊頂恢復(fù)工程進(jìn)行腳手架搭設(shè)及空調(diào)維修前期準(zhǔn)備工作,；

16時(shí)18分許,，克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司該工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人曹某安排項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人馬某口頭進(jìn)行安全和技術(shù)交底，指揮施工人員梁某和張某戴著安全帶前往三樓吊頂口查看安裝區(qū)域情況,；

到達(dá)安裝區(qū)域后施工人員梁某擅自自行取下穿戴的安全帶,，在吊頂龍骨上隨意走動(dòng)，行走中由于失足不慎踏空,，跌落并砸穿石膏板吊頂而導(dǎo)致墜落,；

17時(shí)06分許，該工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人曹某和項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人馬某看到梁某從大堂吧吊頂上墜落,，墜落高度約16米,。

（二）事故應(yīng)急救援情況

17時(shí)07分許，工友唐某撥打120急救電話,；

17時(shí)20分許,，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將梁某送至新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院克拉瑪依醫(yī)院；

18時(shí)48分許,，梁某經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。

（三）應(yīng)急救援評(píng)估

事故發(fā)生后，市區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況,，現(xiàn)場(chǎng)指揮調(diào)度。市區(qū)兩級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)立即開(kāi)展了應(yīng)急處置及善后處理工作,。從本起事故應(yīng)急救援處置總體情況看,，事故信息上報(bào)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速,，現(xiàn)場(chǎng)處置科學(xué),，善后處理得當(dāng)。

三,、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況：事故共造成1人死亡,。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，墜落點(diǎn)位于貴賓樓F座大堂吧吊頂,，吊頂材質(zhì)為石膏板,，吊頂距離室內(nèi)地面約16米，施工現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備了2臺(tái)15米固定式腳手架,。

四,、事故原因

（一）直接原因

克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司施工人員梁某安全意識(shí)淡薄,，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，在未取得高處作業(yè)操作證的情況下違規(guī)作業(yè),，擅自自行取下穿戴的安全帶，在吊頂龍骨上隨意走動(dòng),，行走中由于失足不慎踏空,，跌落并砸穿石膏板吊頂，從距地面16米處墜落,，導(dǎo)致事故發(fā)生,。

（二）間接原因

克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司下屬項(xiàng)目部未對(duì)高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識(shí)別，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,，未按照施工方案工序進(jìn)行施工,，未有效開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并如實(shí)記錄，違章指揮作業(yè)人員在未取得高處作業(yè)操作證的情況下高處作業(yè),，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入吊頂上方進(jìn)行高處作業(yè)和人員未按規(guī)定佩戴使用個(gè)人防護(hù)裝備的行為,。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析,，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并作出如下處理建議：

（一）對(duì)免予追究責(zé)任人員的建議

梁某,，系克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司施工人員,。對(duì)作業(yè)環(huán)境潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不足，未按照規(guī)定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn),，未取得高處作業(yè)操作證,，未按規(guī)定佩戴使用個(gè)人防護(hù)裝備，違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致事故發(fā)生,。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡,，建議不再追究其責(zé)任,。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司，下屬項(xiàng)目部未嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任,，對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位,，特種作業(yè)人員未持證上崗作業(yè)，未采取技術(shù),、管理措施,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該公司依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王某,，克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司安全總監(jiān)，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),，未組織開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估,，未督促落實(shí)安全管理措施。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,，建議克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法依規(guī)進(jìn)行處理。

2.任某,，克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)制止和糾正違章指揮,、違反操作規(guī)程的行為,；未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

六,、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作,，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,，針對(duì)該起事故提出以下防范和整改措施：

（一）克拉瑪依市城投城市建設(shè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理規(guī)定,，認(rèn)真排查特種作業(yè)人員持證上崗情況，杜絕非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè),。依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育,，加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育工作，提高辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)隱患的能力,，督促,、檢查項(xiàng)目施工的安全生產(chǎn)工作，監(jiān)督,、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴,、使用標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，及時(shí)消除事故隱患,，預(yù)防各類(lèi)事故的發(fā)生,。

（二）克拉瑪依市漠上花開(kāi)酒店管理有限責(zé)任公司要汲取事故教訓(xùn),，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，主動(dòng)積極將施工項(xiàng)目對(duì)屬地以及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行報(bào)備,，重點(diǎn)抓好高處作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范,，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格檢查落實(shí)防人身事故各項(xiàng)安全措施,，堅(jiān)決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生,。

（三）深化建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治，嚴(yán)格審查施工條件,，要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”職責(zé),，深刻吸取事故教訓(xùn)，層層壓實(shí)責(zé)任,，強(qiáng)化安全管理,，加強(qiáng)對(duì)特殊作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)管工作，依法依規(guī)嚴(yán)格審查各企業(yè)施工安全技術(shù)措施,，對(duì)未按要求施工,、不按要求編制施工安全技術(shù)措施的違法行為予以堅(jiān)決打擊。

（四）全區(qū)各部門(mén),、各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述,，堅(jiān)持人民至上、生命至上,，進(jìn)一步明確責(zé)任,、強(qiáng)化措施，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，結(jié)合安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng),，全面強(qiáng)化本行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管工作，增強(qiáng)安全意識(shí)和能力,。督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，做好安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理工作，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的能力和防范意識(shí),，有效防止和減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生,。