2023年12月5日,，克拉瑪依區(qū)應急管理局接到當事人家屬對該起事故的舉報，克拉瑪依區(qū)人民政府立即對該起事故組織開展舉報核查工作,。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產條例》的有關規(guī)定,，經克拉瑪依區(qū)人民政府批準，2024年1月13日成立了克拉瑪依慧能光伏一電站“3·20”一般觸電瞞報事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）,。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹,、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效”的原則,，通過調查取證、查閱相關資料和分析論證，查明了事故發(fā)生的經過,、原因,、人員受傷情況，認定了事故性質和責任,，提出了對相關責任單位及責任人員的處理意見和事故防范措施建議,。

經調查認定，該起事故是一起因員工違反《國家電網有限公司電力安全工作規(guī)程》進行無計劃,、無票作業(yè),，事故相關單位未正確履行安全生產主體責任，對檢查作業(yè)前的設備運行方式,，包括運行設備,、備用設備、停用設備沒有書面詳細交底,，工作人員對現場檢查范圍,、安全注意事項、作業(yè)監(jiān)護及工作許可范圍模糊不清,，導致觸電事故發(fā)生,，造成1人受重傷的一般觸電生產安全責任事故。事故發(fā)生后,，新疆新能發(fā)展有限責任公司也未按照規(guī)定的時間和程序向人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門報告事故信息,，屬于瞞報。

一,、事故基本情況

（一）事故相關單位概況

1. 建設單位：克拉瑪依慧能新能源有限公司,，成立于2021年7月30日，克拉瑪依慧能光伏一電站是克拉瑪依慧能新能源有限公司的一個在建項目,，業(yè)主是克拉瑪依慧能新能源有限公司,。在項目管理上，業(yè)主單位在現場設置了業(yè)主項目部,，設置了業(yè)主項目經理,，對現場施工單位進行管理。

2. 項目總承包單位（光伏場站EPC總承包）：湖北電力勘測設計院有限公司,，成立于1993年6月24日,，與克拉瑪依慧能新能源有限公司簽訂項目EPC總承包合同：《國綜能源克拉瑪依區(qū)50兆瓦光伏和儲能設施項目EPC總承包合同》。

3. 設備運維單位：新疆新能發(fā)展有限責任公司,，成立于2006年4月18日,，新能發(fā)展有限責任公司托海水力發(fā)電廠是新疆新能發(fā)展有限責任公司的二級單位。12月13日起,，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部6人進入光伏電站履行運維合同。

4. 組合式變壓器（以下簡稱箱變）設備廠商：廣東明陽電氣股份有限公司，成立于2015年11月27日,，受湖北電力勘測設計院有限公司安排對《國綜能源克拉瑪依區(qū)50兆瓦光伏和儲能設施項目EPC總承包合同》本廠設備箱變進行檢查,。

（二）項目的基本情況

1. 設備運行狀況

110kV升壓站于2022年12月28日系統(tǒng)反送電。是由國網新疆綜合能源服務有限公司申請并得到調度批復同意后,，安排新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部人員操作完成,。35kV慧集線路3條，共16臺箱變,?；奂?線共6臺箱變（1#、3#,、4#,、6#、7#,、10#箱變）和慧集2線共5臺箱變（2#,、5#、8#,、9#,、13#箱變）備用，線路無電,；慧集3線共5臺箱變（11#,、12#、14#,、15#,、16#箱變）于2023年2月28日并網試運行，線路帶電,。光伏電站整體處于調試階段,。

2. 運行維護情況

2022年12月13日起，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部6人進入光伏電站履行運維合同,。委托運營范圍：設備設施管理（運行,、維護、技術監(jiān)督,、消缺,、搶修、年度檢修）,。委托運營內容：生產準備工作（主要包括編制生產準備大綱和生產準備工作計劃,，建立和完善電站生產運營機制，配備生產人員,，編制相關規(guī)章制度,、規(guī)程,，建立安全生產責任制，參與電站試運行與移交生產驗收）,、安健環(huán)管理,、運行維護檢修管理，以及協(xié)助甲方電力營銷管理,、資產財務管理,、物資及采購管理、其他綜合管理等,。

（三）合同和安全協(xié)議簽訂的情況

新疆新能發(fā)展有限責任公司于2022年10月28日與克拉瑪依慧能新能源有限公司簽訂了《輸變電設備委托運行維護合同》（2022-2023年度）,。委托運行維護管理期限共12個月，自2022年11月1日至2023年10月31日,，如出現實際運維開始時間晚于合同約定開始時間,，結束時間順延至運維期限滿12個月為止。

合同約定：新疆新能發(fā)展有限責任公司應按照克拉瑪依慧能新能源有限公司關于目標資產運行管理的有關規(guī)定,，做好目標資產的日常維護,、常規(guī)檢修和事故搶修等工作，及時處理委托設備的運行問題,，確保目標資產安全可靠運行,，保證受托資產完好，如發(fā)生任何安全事故,，新疆新能發(fā)展有限責任公司為責任單位并承擔全部賠償責任,。新疆新能發(fā)展有限責任公司的運行管理義務包括應全面貫徹執(zhí)行電網運行維護的相關規(guī)章制度和克拉瑪依慧能新能源有限公司的有關管理規(guī)范。

湖北電力勘測設計院有限公司與克拉瑪依慧能新能源有限公司簽訂項目EPC總承包合同：《國綜能源克拉瑪依區(qū)50兆瓦光伏和儲能設施項目EPC總承包合同》,。

2023年3月10日,，湖北電力勘測設計院有限公司對克拉瑪依慧能新能源有限公司國綜能源克拉瑪依區(qū)50兆瓦光伏發(fā)電項目發(fā)出《關于升壓站受電區(qū)域安全生產運行告知函》的工作聯系單。告知內容：“我方負責總承包建設的110KV升壓站已于2022年12月28日進行倒受電和部分光伏場區(qū)并網成功?，F該站已進行帶電運行（試運行）工作階段,，為保證項目安全可靠運行，防范安全生產事故,，確保設備和人員安全,。按照我公司要求，依據有關安全生產和管理規(guī)定,，現將相關安全生產運行事項告知如下,，詳見附件內容”。

新疆新能發(fā)展有限責任公司和湖北電力勘測設計院有限公司未簽署安全生產協(xié)議,。

（四）事故發(fā)生經過

2023年3月19日,，總承包項目現場負責人梁某與運維部主任劉某聯系次日帶箱變廠家工作人員徐某進站開展箱變檢查事項。3月19日晚,，運維部主任劉某,、運維一班班長白某向運維部副主任竺某,、運維二班班長吳某（傷者）等人進行交接班。

3月20日12時許,，總承包項目現場負責人梁某,、箱變廠家工作人員徐某先后到達光伏場站，電話聯系運維部主任劉某檢查事項,。運維部主任劉某（交班后，不在站內）電話通知運維部副主任竺某安排人員配合總承包項目現場負責人梁某等人進行箱變檢查,。經各方商議好檢查事宜后,，運維部副主任竺某安排運維二班班長吳某配合總承包項目現場負責人梁某、箱變廠家工作人員徐某開展箱變檢查工作,。吳某與徐某出發(fā)前,，徐某提出帶上箱變鑰匙，吳某取了鑰匙（包含箱變高壓電纜柜電磁鎖解鎖鑰匙）交給徐某,。與總承包項目現場負責人梁某,、箱變廠家工作人員徐某一起前往16#箱變處理低壓側斷路器無法自動儲能問題。

16時30分許,，箱變廠家工作人員徐某與運維二班班長吳某一起對箱變開展檢查（總承包項目現場負責人梁某因其他工作,，未參與下午作業(yè)），兩人先后檢查了8#,、9#,、10#箱變。

17時20分許,，運維二班班長吳某,、箱變廠家工作人員徐某對12#箱變進行檢查，在檢查完箱變本體,、低壓柜后,，箱變廠家工作人員徐某使用解鎖鑰匙打開了12#箱變高壓電纜室柜門。

17時30分許,，運維二班班長吳某在高壓電纜室隔離防護門敞開的情況下,，右手突破安全距離，引發(fā)母線排（A）電弧放電,，造成電擊傷害,。箱變廠家工作人員徐某立即向總承包項目現場負責人梁某電話報告運維二班班長吳某觸電情況，總承包項目現場負責人梁某與箱變廠家工作人員徐某先后撥打了120 急救電話,。隨后，總承包項目現場負責人梁某向業(yè)主項目經理張某當面告知吳某觸電情況,，并驅車前往事故現場,。業(yè)主項目經理張某隨即向運維部副主任竺某當面告知吳某觸電情況,。

（五）事故現場情況

1．事故發(fā)生位置

克拉瑪依市西南方向約15.3km處（臨近G217國道）克拉瑪依慧能光伏一電站。

調查組成立后,，專家現場勘查時,，設備設施規(guī)格型號和地理位置與事發(fā)單位提供資料一致，當時設備已投入運行,。設備上可見“35kV-慧集三線 3511  12#箱變”分類標志（通過筆錄和現場詢問相關人員,，在事發(fā)時現場12#箱變設備上未張貼35kV-慧集三線  3511  12#箱變標識）。其中慧集1線和慧集2線不帶電,，慧集3線帶電,。

事故發(fā)生時，除同行的徐某外無其他目擊人員,，事發(fā)點及周邊視頻監(jiān)控均未投入使用,，無事故發(fā)生時相關視頻資料。

（六）人員受傷和直接經濟損失情況

1．人員受傷情況

受傷人員情況：事故造成1人重傷,。

傷者：吳某,，男，漢族,，1974年12月出生（49歲），新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部二班班長,。

2．直接經濟損失情況

依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等核定,，根據新疆新能發(fā)展有限責任公司提供《關于吳某工傷后單位支付費用的說明》中的相關數據,，截至目前，直接經濟損失人民幣1007415.4元（因傷者仍在康復治療中,，后續(xù)費用待統(tǒng)計）,。

目前傷者已做工傷認定,，傷殘等級認定需要傷者出院后定等級,。

二,、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1．事故救援情況

17時35分許,，總承包項目現場負責人梁某開車到達事故現場,，與箱變廠家工作人員徐某合力將吳某放到車后排,，并與隨后趕來的業(yè)主項目經理張某、運維部副主任竺某一起將傷者吳某轉運至趕來的120救護車,。18時35分許,，到達克拉瑪依市中心醫(yī)院進行緊急救治,。

2. 事故信息報告情況

2023年3月20日18時20分許，新疆新能發(fā)展有限責任公司運維部副主任竺某向托海水電廠廠長張某電話報告事故情況,，張某先后向公司安全總監(jiān)劉某,、副總經理阿某電話報告事故情況，阿某隨后將事故信息向原公司總經理方某進行了匯報,。

（二）事故現場應急處置情況

克拉瑪依市中心醫(yī)院救護車將吳某送進醫(yī)院進行緊急救治,，2023年3月21日，將傷者轉送至新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,。

三,、事故原因分析

（一）直接原因分析

在12#箱變無安全標志,，在高壓電纜室隔離防護門敞開的情況下，吳某右手突破安全距離,，引發(fā)母線排（A）電弧放電,，造成電擊傷害，是本次事故的直接原因,。

（二）技術分析

事故現場組合式變壓器（編號為12#箱變）的高壓電纜接線室第一道隔離門外底部有電擊痕跡,；查看受傷人員的照片，受傷人員右手背部和右腳背部有電弧電擊傷,，右肩胛及腋窩可見灼傷創(chuàng)面,。 

組合式變壓器（編號為12#箱變）的出廠檢驗報告中高壓側的電氣間隙最小值300mm。事故現場12#箱變帶電體母線排（A）距離第二道隔離門閉合位置400mm,。

現場模擬關門動作,，當門從右向左關閉時，右手在第二道隔離門門框外側,，手部與帶電體的距離大于300mm,，高壓電纜接線室內的帶電體無法對右手背部、右肩胛及腋窩電弧放電,。當右手在第二道隔離門門框內側時,，無法關閉第二道隔離門。只有在右手與高壓側帶電體的距離小于300mm時,，右腳接觸箱變外殼與大地形成回路,，同時右肩胛后面觸碰第二道隔離門，才會導致右手背部和右腳電弧電擊,，右肩胛及腋窩下電灼傷,。

（三）間接原因分析

1. 新疆新能發(fā)展有限責任公司未落實光伏一電站班前會議記錄（2023年3月20日星期一）要求：現場人員巡檢期間與帶電設備保持足夠安全距離、發(fā)現設備缺陷及異常單人處理應及時匯報,、采取相應措施時不得擅自處理,；未履行“保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能,，了解事故應急處理措施”的職責,；未按照《國家電網有限公司電力安全工作規(guī)程》對箱變的解鎖工具（鑰匙）進行管理。

2. 克拉瑪依慧能新能源有限公司未對項目安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理,；未對箱變廠家員工進行安全培訓和辦理臨時準入手續(xù)；對部分箱變已上電的安全風險未明確管控措施,；未督促新疆新能發(fā)展有限責任公司和湖北電力勘測設計院有限公司簽署安全生產協(xié)議,；未履行現場監(jiān)督的職責。

3. 湖北電力勘測設計院有限公司未對廣東明陽電氣股份有限公司在項目現場的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理,；對項目建設安全監(jiān)管不力、從業(yè)人員安全教育不到位,，未有效落實現場安全措施,；在項目建設期間未與入場的運維方新疆新能發(fā)展有限責任公司簽訂安全生產協(xié)議；未對廣東明陽電氣股份有限公司員工進入現場作業(yè)進行安全技術交底,，作為總承包單位未履行對其進行安全警示教育,、安全告知、配備安全防護用品和專人陪同的職責,；未對慧集三線（12#箱變）張貼設備帶電的安全警示和順序編號,。

四、有關責任單位瞞報問題

新疆新能發(fā)展有限責任公司未認真履行安全生產主體責任,，作為事故發(fā)生單位在事故發(fā)生后,，未向事故發(fā)生地人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告，直至2023年12月5日舉報人舉報事故發(fā)生情況,。據此存在事故瞞報行為,。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

根據國家有關法律法規(guī)的規(guī)定,，事故調查組依據事故調查情況和原因分析,，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議免予追究責任人員

1. 吳某,，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部二班班長,。未履行《電力安全工作規(guī)程  發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2011）5.1.1和《運行分場運維班班長安全責任清單》中“在本班組外來工作人員從事有危險的工作時，應安排有經驗的員工帶領和監(jiān)護,，并督促做好安全措施,。”的職責，對事故的發(fā)生負有責任,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規(guī)定,。經調查組研究，事故發(fā)生后吳某委托家屬通過電話的方式將此事故線索舉報給克拉瑪依區(qū)應急管理局,，通過調查該起事故瞞報屬實,。依據《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條第（三）項、第（四）項的規(guī)定,，鑒于吳某主動提供給行政機關尚未掌握違法行為的線索,、配合行政機關查處違法行為有立功表現，應當從輕或者減輕行政處罰,，加之吳某在事故中身受重傷,，已造成身體殘疾，目前仍在醫(yī)院治療,，以后也無法再從事本崗位工作,，建議免于追究吳某行政責任。

（二）對事故有關責任人員的行政處罰建議

1. 方某,，原新疆新能發(fā)展有限責任公司總經理（現已退休）,，是安全生產第一責任人，未履行及時如實上報生產安全事故的法定職責,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款,、《新疆維吾爾自治區(qū)生產安全事故報告和調查處理實施辦法》第五條第二款的規(guī)定,，對事故瞞報負有主要領導責任。作為新疆新能發(fā)展有限責任公司主要負責人未依法履行及時,、如實報告生產安全事故的安全生產管理職責,，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（七）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領導責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

2. 阿某，新疆新能發(fā)展有限責任公司副總經理,，依據《中共新疆新能發(fā)展有限責任公司***的通知》“負責在分管工作范圍內貫徹落實發(fā)展公司黨委決議決定,，履行黨的建設‘一崗雙責’。負責公司小型基建,、教育培訓工作,；分管公司安全（消防）生產。協(xié)助總經理管理安全監(jiān)察部（安全管控中心）生產技術部（檢修公司）,。對分管業(yè)務負直接領導和直接管理責任,。”作為分管公司安全（消防）生產的副總經理,，對托海水電廠新能源運維部運維現場存在的安全隱患未有效落實危險源辨識和評估,，未督促落實作業(yè)風險管控措施,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（三）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

3. 劉某，新疆新能發(fā)展有限責任公司安全總監(jiān)兼安全監(jiān)察部主任,。未履行《新疆新能發(fā)展有限責任公司安全責任清單》中安全監(jiān)察部主任“負責組織檢修,、運維安全監(jiān)督、檢查,、評價,。負責組織開展公司發(fā)電運行風險預警管理，督促各單位落實安全風險控制措施,。負責督促各生產單位開展作業(yè)安全風險管控,，落實作業(yè)風險管控措施?！钡穆氊?。作為安全總監(jiān)兼安全監(jiān)察部主任，對托海水電廠新能源運維部運維現場存在的安全隱患未及時發(fā)現并消除,，未有效落實危險源辨識和評估,，未督促落實作業(yè)風險管控措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（三）項,、第（五）項的規(guī)定,，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

4. 張某,，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠廠長。未履行《新疆新能發(fā)展有限責任公司安全責任清單》中托海電廠廠長“督促,、檢查本廠的安全生產工作,，及時消除生產安全事故隱患：深入一線班組及工作現場，了解安全生產情況,，及時發(fā)現并協(xié)調解決有關安全生產問題,。”的職責,。作為托海水電廠的主要負責人,，未依法履行安全生產管理職責，對托海水電廠新能源運維部的運維現場存在的生產安全事故隱患在沒有及時發(fā)現并協(xié)調解決的情況下,，安排運維人員進場開展工作,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

5. 劉某,，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部主任。未履行《新疆新能發(fā)展有限責任公司安全責任清單》中運行分場主任“組織開展安全生產風險管控和隱患排查工作：組織開展發(fā)電運行安全風險辨識,，督促落實安全風險控制措施,。負責督促班組開展作業(yè)安全風險管控，落實作業(yè)風險管控措施,。落實到崗到位制度,，檢查安全風險管控措施落實情況。組織開展安全隱患排查治理工作和專項安全隱患排查治理工作,，落實隱患問題的整改,、閉環(huán)工作?！弊鳛檫\維部主任未有效開展單位的危險源辨識并督促落實安全風險控制措施,，未及時排查并消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（三）項,、第（五）項的規(guī)定,，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

6. 竺某,，新疆新能發(fā)展有限責任公司托海水電廠新能源運維部副主任。在現場存在安全隱患（箱變無安全標志和順序編號）,、集控室只有吳某一人值守（集控室必須有人值守）,，并且在未辦理工作票的情況下，安排吳某配合廣東明陽電氣股份有限公司（箱變廠家）工作人員徐某對箱變進行檢查,，屬違章指揮行為,。未履行《新疆新能發(fā)展有限責任公司安全責任清單》中運行分場副主任“履行對外來工作人員到所轄區(qū)域從事有危險工作時,，應安排有經驗的值班員帶領和監(jiān)護,，并督促做好安全措施的工作標準?！钡穆氊?。作為運維部副主任，對外來工作人員到所轄區(qū)域從事有危險工作時,，未督促做好安全防護措施,，僅口頭安排運維部人員吳某配合廠家人員進入現場。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規(guī)定,，對事故的發(fā)生負有管理責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理。

7. 張某，克拉瑪依慧能新能源有限公司業(yè)主項目經理,，未履行對項目相關方的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規(guī)定,，對事故的發(fā)生負有管理責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理。

8. 梁某,，湖北電力勘測設計院有限公司項目總承包現場負責人,，未履行對項目現場的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理職責,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項,，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

9. 徐某,，廣東明陽電氣股份有限公司工作人員。違反《國家電網有限公司電力安全工作規(guī)程》（保證安全的技術措施：停電,、驗電,、接地、懸掛標示牌）在沒有停電,、驗電的情況下打開12#箱變第二道隔離防護門,，對事故的發(fā)生負有責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其依法依規(guī)進行處理,。

（三） 建議給予行政處罰的責任單位

1. 新疆新能發(fā)展有限責任公司

（1）新疆新能發(fā)展有限責任公司未履行“保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能,，了解事故應急處理措施”的安全生產管理職責,；未按照《國家電網有限公司電力安全工作規(guī)程》對箱變的解鎖工具（鑰匙）進行管理；未按照《電力安全工作規(guī)程  發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2011）落實工作票管理要求,；在安全教育培訓,、落實安全生產管理制度等安全管理方面存在缺陷。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款,、第四十四條第一款,，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其公司依法依規(guī)進行處理,。

（2）事故發(fā)生后,，新疆新能發(fā)展有限責任公司作為事故發(fā)生單位，在事故發(fā)生后未向事故發(fā)生地人民政府安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十三條第一款,、第二款,，《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款、第二款的規(guī)定,，建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其公司依法依規(guī)進行處理,。

2. 克拉瑪依慧能新能源有限公司

克拉瑪依慧能新能源有限公司未有效履行安全監(jiān)管職責，未對項目安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理,；未對箱變廠家員工進行安全培訓和辦理臨時準入手續(xù)；對部分箱變已上電的安全風險未明確管控措施,；未督促新疆新能發(fā)展有限責任公司和湖北電力勘測設計院有限公司簽署安全生產協(xié)議,，未履行現場監(jiān)督的職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條,、第四十四條第一款,、第四十九條第二款，對事故的發(fā)生負有責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其公司依法依規(guī)進行處理,。

3. 湖北電力勘測設計院有限公司

湖北電力勘測設計院有限公司作為項目總承包方，未對廣東明陽電氣股份有限公司在項目現場的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理,；對項目建設安全監(jiān)管不力、從業(yè)人員安全教育不到位,，未有效落實現場安全措施,；在項目建設期間未與入場的運維方新疆新能發(fā)展有限責任公司簽訂安全生產協(xié)議；未對慧集三線（12#箱變）張貼設備帶電的安全警示標志和順序編號,；在廣東明陽電氣股份有限公司員工進入工地前,，未履行對其進行安全警示教育、安全告知,、配備安全防護用品和專人陪同職責,。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條、第四十三條,、第四十四條第一款,、第四十八條，對事故的發(fā)生負有責任,。建議由克拉瑪依區(qū)應急管理局對其公司依法依規(guī)進行處理,。

4. 克拉瑪依區(qū)發(fā)改委

克拉瑪依區(qū)發(fā)改委對克拉瑪依慧能光伏一電站項目每季度進行一次全覆蓋檢查,。在檢查過程中,，對光伏電站的設備運行狀況、安全防護設施等硬件方面進行細致排查,，對企業(yè)的安全生產管理制度,、員工安全培訓記錄,、日常巡檢臺賬等軟件方面進行嚴格審查。同時,，區(qū)發(fā)改委開展相關安全生產培訓工作,，強調安全生產的重要性，督促企業(yè)落實主體責任,，加強安全管理,。在該事故發(fā)生后到被舉報期間，新疆新能發(fā)展有限責任公司未向克拉瑪依區(qū)發(fā)改委報告,。

六,、事故主要教訓

（一）安全生產主體責任落實不嚴不細，事故發(fā)生單位未落實班前會議要求,，未履行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，現場作業(yè)和制度措施脫節(jié)。未及時向事故發(fā)生地安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告,，事故發(fā)生單位瞞報生產安全事故是不負責任的行為,，給企業(yè)和員工造成了巨大的風險和損失，企業(yè)應當高度重視安全生產,，建立健全安全生產管理體系和應急響應機制,，發(fā)生生產安全事故后，確保事故信息及時,、準確上報和處理,。

（二）安全教育培訓不到位。建設單位未正確履行項目安全主體責任,，未對項目安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理，未對外來作業(yè)技術人員進行安全培訓和辦理臨時準入手續(xù),，未到現場進行安全監(jiān)督,，未確保作業(yè)人員操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實。安全風險分析研判不全面,，未對作業(yè)存在的安全風險進行辨識評估,，未采取相應管控措施。

（三）項目總承包單位未對箱變廠家項目現場的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理,，在外來人員進入現場作業(yè)時，未進行安全技術交底,。未在12#箱變張貼設備帶電的安全警示標志和順序編號,，為事故發(fā)生埋下了重大安全隱患。

（四）克拉瑪依區(qū)發(fā)改委要強化行業(yè)監(jiān)管,，理清業(yè)主單位,，承包單位和運維單位之間的安全生產管理職責,，不定期在行業(yè)領域內開展大排查大整治活動，及時通報各類安全生產事故,，要求企業(yè)在發(fā)生生產安全事故時應主動及時上報,，堅決杜絕瞞報行為的發(fā)生。

七,、事故整改和防范措施

為深刻吸取事故教訓,，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發(fā)生,，針對該起事故提出以下防范和整改措施：

（一）新疆新能發(fā)展有限責任公司要提高安全生產主體責任和履職能力,，深刻查找事故發(fā)生和事故瞞報的根本原因，開展全員事故警示教育工作,。督促員工嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,，加強日常安全巡查，加大對違章行為的整治力度,，強化對重點崗位,、關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，無監(jiān)督不作業(yè),、無監(jiān)控不作業(yè),，堅決杜絕“三違”，有效防范事故發(fā)生,。定期組織員工進行觸電事故應急演練,，提高員工的應急處理能力和自我保護意識，建立快速,、有效的應急救援機制,，確保在發(fā)生生產安全事故時能夠迅速響應，及時,、準確上報事故信息,。

（二）克拉瑪依慧能新能源有限公司要提高安全生產教育培訓的針對性和質量，完善落實安全管理制度,，分層級,、分專業(yè)、分崗位全面組織開展學習培訓,。要組織開展一輪全公司范圍內的危險源辨識和安全風險評估工作,，對施工過程風險及崗位風險進行再辨識、再評估,，增強辨識評估的超前性和精準性,。加強安全管理，組織開展項目現場的安全生產隱患排查整治,。對安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理，現場要及時進行監(jiān)督和檢查,。加大對運維單位安全生產情況監(jiān)督,，督促制定、完善項目相關安全生產管理制度,。

（三）湖北電力勘測設計院有限公司要加強對箱變廠商在項目現場的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調,、管理，對進入現場作業(yè)的箱變廠家工作人員進行安全技術交底,，做好較大風險部位安全防范,，落實人防、物防,、技防措施,。

（四）克拉瑪依區(qū)發(fā)改委要深刻吸取事故教訓，要求企業(yè)舉一反三,，發(fā)生此類事故應第一時間向克拉瑪依區(qū)發(fā)改委報告,。強化對發(fā)包單位、承包單位,、運維單位全過程的安全監(jiān)管,，加大對電力和油氣管道領域企業(yè)安全監(jiān)督專業(yè)化隱患排查，督促企業(yè)落實安全生產主體責任,，堅決制止從業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)情況發(fā)生,。各單位各部門要嚴格落實行管部門“三個必須”監(jiān)管責任，建立健全安全生產管理制度,，持續(xù)開展安全生產違法違規(guī)行為整治查處,，嚴防各類生產安全事故發(fā)生。