根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)《新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定,,經(jīng)克拉瑪依區(qū)人民政府批準(zhǔn),,于2024年4月18日成立由克拉瑪依區(qū)人民政府副區(qū)長泰來提·買買提為組長,,區(qū)政府辦公室,、區(qū)應(yīng)急管理局,、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委,、區(qū)公安分局銀河路派出所,、區(qū)人民檢察院、區(qū)人社局,、區(qū)總工會,、區(qū)司法局、區(qū)信訪局等單位相關(guān)人員為成員的克拉瑪依區(qū)皓泰工程建設(shè)有限公司“4·17”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效”的原則,,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料,、調(diào)查取證,、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因,、人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,,提出了對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理意見和事故防范整改措施建議,。調(diào)查情況如下:
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生相關(guān)單位和人員情況
1.皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91某某某某某某某某某2U,,地址:新疆克拉瑪依市經(jīng)四路22-6號,;法定代表人:余某;注冊日期:2002年07月8日,;經(jīng)營范圍:建設(shè)工程施工,、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、市政設(shè)施管理,、公路管理與養(yǎng)護(hù),。
2.克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91某某某某某某某某3U,,地址:新疆克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)南新路89-1-2號,;法定代表人:謝某;注冊日期:2023年11月9日,;經(jīng)營范圍:施工勞務(wù)資質(zhì)備案(鋼筋作業(yè),;焊接作業(yè);混凝土作業(yè),;架線作業(yè),;抹灰作業(yè);木工作業(yè),;砌筑作業(yè),;石制作作業(yè);水暖電安裝作業(yè),;油漆作業(yè),;鈑金作業(yè)。
現(xiàn)場相關(guān)人員情況:
克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人:郎某,,安全員:蔣某,,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人:謝某。
(二)事故相關(guān)人員基本情況:
蘇某(傷者),,男,,56歲,漢族,,身份證號: 51***********36,,戶籍地:四川省眉山市東坡區(qū)三蘇鄉(xiāng)東館村6組,現(xiàn)住址:古海街道大農(nóng)業(yè)藍(lán)天家園11號,,聯(lián)系電話:18*********,。
(三)事故發(fā)生單位施工概況
1.施工情況
總承包單位及資質(zhì):皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司(公路工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級,、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級,、公路交通工程(公路安全設(shè)施)專業(yè)承包貳級,、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級,、建筑工程施工總承包貳級,、公路交通工程(公路機電工程)專業(yè)承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級,、公路路面工程專業(yè)承包貳級,、公路路基工程專業(yè)承包貳級、水利水電工程施工總承包貳級,、電力工程施工總承包貳級,、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級。)
分包單位及資質(zhì):克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司施工勞務(wù)資質(zhì)備案(鋼筋作業(yè),;焊接作業(yè),;混凝土作業(yè);架線作業(yè),;抹灰作業(yè),;木工作業(yè),;砌筑作業(yè),;石制作作業(yè);水暖電安裝作業(yè),;油漆作業(yè),;鈑金作業(yè))
2.施工區(qū)域
克拉瑪依區(qū)風(fēng)華小區(qū)等4個老舊小區(qū)改造配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目,施工位置分別為通訊小區(qū),、文化小區(qū),、康樂小區(qū)、風(fēng)華小區(qū),。
3.施工內(nèi)容
施工流程為:排水管線,、給水管線、供熱管線,、供電線路,、小區(qū)路面改造,由地下到地上按照管線埋設(shè)深度先下后上依次進(jìn)行,。
4.安全管理情況
皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司針對克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司,,皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司及其所屬項目部按照規(guī)定在進(jìn)場前對該作業(yè)隊伍進(jìn)行了入場前三級安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底,并簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書及安全生產(chǎn)承諾書,,作業(yè)前對現(xiàn)場及施工活動存在的風(fēng)險對作業(yè)人員進(jìn)行了風(fēng)險告知,,并開展了班前安全教育培訓(xùn),公司和項目部應(yīng)依照《風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防控制體系》要求建立了巡查制度,,公司及項目部分別于2024年4月6日和2024年4月15日,、16日檢查中發(fā)現(xiàn)了該起事故隱患,并要求作業(yè)隊伍進(jìn)行整改,項目部于2024年4月16日向其下達(dá)了停工整改通知,。作為總承包方,,皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司充分履行了其應(yīng)盡的安全生產(chǎn)職責(zé)。
克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部對作業(yè)環(huán)境風(fēng)險,、隱患辨識不足,,未能制定有效的控制措施進(jìn)行防范。隱患整改不到位,,對皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司安全管理部門提出的整改要求,,未及時制定有效措施進(jìn)行整改,未能及時消除隱患,。
二,、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2024年4月17日,克拉瑪依風(fēng)華小區(qū)等4個老舊小區(qū)改造配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目位于康樂小區(qū)14棟排水管道施工過程中,,由于地下燃?xì)夤艿篮团潘艿澜徊媲闆r,,由于燃?xì)夤艿赖奶厥馕kU性較大,依據(jù)施工規(guī)范要求,,經(jīng)與產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行交底后,,現(xiàn)場施工采用人工開挖方式探明燃?xì)夤艿牢恢谩W鳂I(yè)前,項目部對施工人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底和班前教育培訓(xùn),,現(xiàn)場管溝兩側(cè)路沿石下方存在土體不穩(wěn)情況,,11時15分許現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員謝某發(fā)現(xiàn)管道基坑邊緣土層有松動跡象,隨即大喊作業(yè)人員趕緊撤離基坑,,作業(yè)人員立即撤離基坑,,撤離過程中沿道路側(cè)路緣石發(fā)生滾落砸中作業(yè)人員蘇某盆骨處,現(xiàn)場管理人員在觀察了解傷者情況后,,隨即撥打120急救電話,,將傷者送往克拉瑪依人民醫(yī)院后經(jīng)轉(zhuǎn)院至中心醫(yī)院進(jìn)行救治。
現(xiàn)場照片
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
13時20分,,現(xiàn)場管理人員撥打120,。13時37分,人民醫(yī)院“120”急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場,,救護(hù)人員在現(xiàn)場對蘇某進(jìn)行緊急救治并拉至人民醫(yī)院救治,。事故發(fā)生后,區(qū)政府第一時間統(tǒng)籌組織應(yīng)急,、公安等相關(guān)部門和天山路街道辦對事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置,、調(diào)查處理和善后等相關(guān)工作。
三,、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況
事故共造成1人受重傷,。蘇某(傷者),,男,56歲,,漢族,,身份證號: 51************36,戶籍地:四川省眉山市東坡區(qū)三蘇鄉(xiāng)東館村6組,,現(xiàn)住址:古海街道大農(nóng)業(yè)藍(lán)天家園11號,,聯(lián)系電話:18*********。
直接經(jīng)濟(jì)損失:20萬元,。
(二)事故現(xiàn)場勘查情況
調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗:康樂小區(qū)14棟東側(cè)大門處管道基坑內(nèi),,事發(fā)地點路面距基坑底高度1.8米,基坑最低點約2米左右,,整個基坑長度11米,,臨邊圍擋已搭設(shè)。受傷人員按要求佩戴安全帽,,身穿反光服,,受傷系物體掉落,砸傷盆腔骨,。
四,、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
直接原因:克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部探查燃?xì)夤艿赖倪^程中,管道基坑邊緣土層有松動導(dǎo)致路緣石滾落砸中作業(yè)人員蘇某,。
(二)事故間接原因
克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境風(fēng)險,、隱患辨識不足,,對皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司安全督查部下發(fā)的整改通知整改落實不到位,,對于存在土體不穩(wěn)的部位未能采取有效的加固措施對土體進(jìn)行加固。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,,克拉瑪依區(qū)皓泰工程建設(shè)有限公司“4·17”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
根據(jù)國家有關(guān)法律,、法規(guī)的規(guī)定,,事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析,認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,,并提出如下處理建議:
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議
1.郎某,,克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目經(jīng)理。未督促項目管理人員對施工作業(yè)人員開展探坑挖掘作業(yè)的安全技術(shù)交底,。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議,。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條,、第一百零二條的規(guī)定,,根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》2.3規(guī)定,建議由克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對郎某進(jìn)行處罰,。
2.蔣某,,克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司安全員(康樂小區(qū)改造工程安全員)。未對施工作業(yè)人員蘇培華開展探坑開挖前的安全教育培訓(xùn),,未對探坑進(jìn)行風(fēng)險辨識的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)行施工,。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,,根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.2的規(guī)定,,建議由克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對蔣某進(jìn)行處罰。
3.謝某,,克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員(康樂小區(qū)改造工程監(jiān)護(hù)人員),。未對施工作業(yè)人員蘇培華開展探坑開挖前的安全教育培訓(xùn),未對探坑進(jìn)行風(fēng)險辨識的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)行施工,。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條未對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定,根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》4.5.1的規(guī)定,,建議由克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對謝某進(jìn)行處罰,。
(二)建議給予行政處罰的責(zé)任單位
1.克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,,未對探坑挖掘作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),,未安排專職管理人員對探坑挖掘作業(yè)過程進(jìn)行全程管理。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項,、第二十六條,、第二十八條,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零二條,、第一百一十四條的規(guī)定,,根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)應(yīng)急管理系統(tǒng)行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》6.5.1規(guī)定,建議由克拉瑪依區(qū)應(yīng)急管理局對克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司進(jìn)行處罰,。
六,、事故主要教訓(xùn)
1.克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部對作業(yè)環(huán)境風(fēng)險、隱患辨識不足,,未能制定有效的控制措施進(jìn)行防范,。
2.克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部安全防護(hù)措施不到位,對于存在土體不穩(wěn)的部位未能采取有效的加固措施對土體進(jìn)行加固,。
3.克拉瑪依市格泰工程建設(shè)有限公司項目部隱患整改不到位,,對皓泰工程建設(shè)集團(tuán)有限公司安全管理部門提出的整改要求,未及時制定有效措施進(jìn)行整改,,未能及時消除隱患,。
七,、事故防范和整改措施建議
為深刻吸取事故教訓(xùn),切實做好安全生產(chǎn)工作,,有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,,針對該起事故提出以下防范和整改措施:
1.壓實主體責(zé)任,加強現(xiàn)場作業(yè)管理,。一是要提升自身安全生產(chǎn)知識和提高安全管理能力,。二是要研判作業(yè)過程中存在的風(fēng)險,做到早預(yù)防,、早處置,。三是要對危險作業(yè)制定有效的安全方案或措施,禁止未經(jīng)專門技術(shù)培訓(xùn)未取得作業(yè)資格人員上崗作業(yè),,加強作業(yè)過程的安全監(jiān)督,,糾正人員未正確佩戴防護(hù)用品及違規(guī)、違反勞動紀(jì)律作業(yè)等行為,。
2.加強安全教育和培訓(xùn),,提高從業(yè)人員自保能力。一是強化安全精準(zhǔn)培訓(xùn),。施工人員和相關(guān)負(fù)責(zé)人要有針對性地開展施工作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)工作,,提高從業(yè)人員自保和風(fēng)險辨識意識,消除習(xí)慣性違章和不安全行為,,嚴(yán)禁聯(lián)系或者介紹未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格從業(yè)人員上崗作業(yè),。
3.強化現(xiàn)場安全管理,確保隱患動態(tài)清零,。加強現(xiàn)場風(fēng)險研判,。要全面分析研判作業(yè)存在的安全風(fēng)險,并提出注意事項,,有針對性地檢查風(fēng)險防范措施落實情況,。
4.加強事故警示教育。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和相關(guān)負(fù)責(zé)人要深刻汲取事故教訓(xùn),,建立健全事故警示教育長效機制,常態(tài)化開展事故警示教育,。
克拉瑪依區(qū)皓泰工程建設(shè)有限公司“4·17”
一般物體打擊事故調(diào)查組
區(qū)安全生產(chǎn)委員會(代章)
2024年5月20日